ASEBAC – ASOCIADOS - Paz Sin Poses

IMPORTANTE LEER ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO: Al llenar este formulario aceptas que un psicólogue de nuestra red de profesionales te contacte directamente para coordinar la cita. ESTE FORMULARIO ES ÚNICAMENTE PARA SOLICITAR CITAS – Escribe "Entendido"después de leer esta nota *

*Para servicio al cliente: preguntas y dudas escribir a ayuda@pazsinposes.com o por WHATSAPP al 50660159780 – Escribe «Entendido» después de leer la nota de arriba.

Nombre y apellidos *

Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)

Número de asociado ASEBAC *

Número de asociado

Para quién es la atención (Mayores de edad deben llenar su propio formulario a menos que tengan necesidades especiales) *

Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)

Motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso) *

Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso.

Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención) *

Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí

País, provincia o zonas de tu interés (ES OBLIGATORIO) *

SI ES VIRTUAL SOLO ESCRIBA «No aplica»

Correo electrónico *

Teléfono (por este medio se le contactará) *

Número de teléfono, preferiblemente Whatsapp. Asegúrese de escribirlo correctamente. Poner código de area entre parentesis.

Dirección: *

Cantón, distrito, provincia

Usarás un servicio médico privado o convenio *

Seguro médico privado (ASSA, Palig, etc)
Plan Médico
Sin seguro, convenio, ni plan médico

Financiamiento aprobado por ASEBAC – (Debe ser aprobado previamente)

Sí, ya fue aprobado
No necesito financiamiento

Si no has tramitado el financiamiento de este servicio con ASEBAC, por favor dirígete a la asociación antes de llenar este formulario.