Formulario de Solicitud de Servicios

IMPORTANTE LEER ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO: Al llenar este formulario aceptas que un psicólogue de nuestra red de profesionales te contacte directamente para coordinar la cita. ESTE FORMULARIO ES ÚNICAMENTE PARA SOLICITAR CITAS - Escribe "Entendido"después de leer esta nota *

*Para servicio al cliente: preguntas y dudas escribir a ayuda@pazsinposes.com o por WHATSAPP al 50660159780 - Escribe "Entendido" después de leer la nota de arriba.

Nombre y apellidos *

Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)

Para quien es la atención (Mayores de edad deben llenar su propio formulario a menos que tengan necesidades especiales) *

Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)

Motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso) *

Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso.

Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención) *

Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí

País, provincia o zonas de tu interés (ES OBLIGATORIO) *

SI ES VIRTUAL SOLO ESCRIBA "No aplica"

Correo electrónico *

Teléfono (por este medio se le contactará) *

Número de teléfono, preferiblemente Whatsapp. Asegúrese de escribirlo correctamente. Poner código de area entre parentesis.

Usarás un servicio médico privado o convenio *

Seguro médico privado (ASSA, Palig, etc)
Plan Médico
Sin seguro, convenio, ni plan médico

Rango de precios *

$40 a $50 USD Por sesión (***Esta tarifa no está disponible para Costa Rica)
$50 a $60 USD Por sesión
No es relevante

Los rangos de precios nos ayudan a poder asignarte a un profesional que se ajuste a tu presupuesto

Deseo atención con un profesional específico (Menú desplegable):

Si ya ha elegido al profesional con quien desea recibir atención, marque su nombre en esta casilla.