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Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)
Para quien es la atención (Mayores de edad deben llenar su propio formulario a menos que tengan necesidades especiales)
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Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)
Motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso)
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Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso.
Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención)
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Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí
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