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Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)
Para quien es la atención y porqué motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso))
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Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)
Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención)
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Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí
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