REFERENCIAS APOYO ASEBAC

Nombre y apellidos *

Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)

Número de asociado *

Número de asociado de ASEBAC

Para quien es la atención (Mayores de edad deben llenar su propio formulario a menos que tengan necesidades especiales) *

Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)

Motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso) *

Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso.

Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención) *

Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí

País, provincia o zonas de tu interés (ES OBLIGATORIO) *

SI ES VIRTUAL SOLO ESCRIBA «No aplica»

Correo electrónico *

Teléfono (por este medio se le contactará) *

Número de teléfono, preferiblemente Whatsapp. Asegúrese de escribirlo correctamente. Poner código de area entre parentesis.

Dirección *

Cantón, distrito, provincia

Persona que aprueba el servicio de apoyo *

Persona responsable en ASEBAC que aprueba el servicio de apoyo