Referencias de Apoyo GEESApor Graciela de Paz Sin Posesseptiembre 21, 2023septiembre 21, 2023Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre y apellidos *Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)Número de asociado *Número de asociado de GEESAPara quien es la atención (Mayores de edad deben llenar su propio formulario a menos que tengan necesidades especiales) *Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)Motivo (Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso) *Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para tu caso.Preferencias de atención (obligatorio poner localidad de preferencia si es presencial pués tenemos psicólogues dentro y fuera del país, necesitamos saber dónde necesitas atención) *Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquíPaís, provincia o zonas de tu interés (ES OBLIGATORIO) *SI ES VIRTUAL SOLO ESCRIBA «No aplica»Correo electrónico *Teléfono (por este medio se le contactará) *Número de teléfono, preferiblemente Whatsapp. Asegúrese de escribirlo correctamente. Poner código de area entre parentesis.Dirección *Cantón, distrito, provinciaPersona que aprueba el servicio de apoyo *Persona responsable en ASEBAC que aprueba el servicio de apoyoEnviar Deja una respuesta Cancelar la respuestaTu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *Comentario *Nombre * Correo electrónico * Web Guarda mi nombre, correo electrónico y web en este navegador para la próxima vez que comente.