Referencias Dr. Carlos Hernández Cuevas

Por medio de este formulario se enviarán las referencias correspondientes al convenio del Dr. Carlos Hernández Cuevas

Nombre y apellidos del paciente (si es menor de edad poner el detalle en la siguiente cajita con el nombre del adulto responsable)
Edad del paciente
Nombre del paciente, edad y descripción de la situación que lleva a solicitar ayuda. (avisar si es menor de edad y poner su nombre y edad). NOTA: Mayores de edad deben solicitar los servicios personalmente)
Especificar el motivo es obligatorio para poder elegir el mejor profesional para el caso.
Atención virtual o presencial, país, localidad, género del profesional, etc. IMPORTANTE: ¿Quieres a alguien de tu país de origen? especifícalo aquí
SI ES VIRTUAL SOLO ESCRIBA «No aplica»
Número de teléfono, preferiblemente Whatsapp. Asegúrese de escribirlo correctamente. Poner código de area entre parentesis.
Cantón, distrito, provincia